Przed płatnością, prosimy
o sprawdzenie danych

Imię i nazwisko Pacjenta:

data wizyty:

----:--:--

gabinet wizyty:

telefon do Pacjenta:

e-mail do Pacjenta:

to jest jakiś tam błąd

Rezerwacja terminu wizyty

Wartość transakcji:
kwota w PLN, służąca jako zabezpieczenie stawienia się Pacjenta w gabinecie; po prawidłowej autoryzacji ta kwota zostanie odliczona od opłaty za wizytę
Proszę uzupełnić dane Pacjenta:
w tym polu proszę wpisać dane osoby, która przyjdzie na wizytę, a nie płatnika!
w tym polu proszę wpisać dane osoby, która przyjdzie na wizytę, a nie płatnika!
ważny adres e-mail, który posłuży do komunikacji
celem uniknięcia pomyłek, prosimy o ponowne podanie adresu e-mail
numer telefonu do Pacjenta, w formacie miedzynarodowym np. +48600000000 lub +32000000000
celem uniknięcia pomyłek, prosimy o ponowne podanie numeru telefonu
należy wpisać samą datę wizyty, bez godziny; prosimy nie wpisywać tutaj daty urodzenia
jeżeli pole jest żółte (odblokowane), to oznacza, że należy wybrać odpowiedni gabinet
zaznaczając to pole akceptuję regulamin Systemu EJRENE™ oraz Praktyki Lekarskiej AFYA; regulamin dostępny jest pod adresem https://afya.pl/regulamin-ejrene
Płatność realizowana będzie przez PayU.pl
Regulamin systemu EJRENE™
facebook
twitter
Marcin Chuć Praktyka Lekarska AFYA
53-030 Wrocław, Przyjaźni 6c/3
Dolny Śląsk, Polska
NIP: 884-227-99-75
tel. lekarz 708.708.031
tel. rejestracja 71.88.08.555