Przed płatnością, prosimy
o sprawdzenie danych

Imię i nazwisko Pacjenta:

data wizyty:

----:--:--

gabinet wizyty:

telefon do Pacjenta:

e-mail do Pacjenta:

to jest jakiś tam błąd

Opłata za wizytę On-Line


Wartość transakcji:
wizyta w języku polskim pierwsza lub kolejna wizyta On-Line
visit with recommendations in English - a visit conducted in part or in whole in English, with recommendations in English, whether it is the first or the next visit
kwota w PLN, będąca opłatą za wizytę on-line, wg wybranego rodzaju wizyty
Proszę uzupełnić dane Pacjenta:
ważny adres e-mail, który posłuży do komunikacji
celem uniknięcia pomyłek, prosimy o ponowne podanie adresu e-mail
numer telefonu do Pacjenta, w formacie miedzynarodowym np. +48600000000 lub +32000000000
celem uniknięcia pomyłek, prosimy o ponowne podanie numeru telefonu
zaznaczając to pole akceptuję regulamin Systemu EJRENE™ oraz Praktyki Lekarskiej AFYA; regulamin dostępny jest pod adresem https://afya.pl/regulamin-ejrene
Płatność realizowana będzie przez PayU.pl
facebook
twitter
Marcin Chuć Praktyka Lekarska AFYA
53-030 Wrocław, Przyjaźni 6c/3
Dolny Śląsk, Polska
NIP: 884-227-99-75
tel. lekarz 708.708.031
tel. rejestracja 71.88.08.555