Opłata za wizytę On-Line

W przypadku pytań i niejasności - prosimy o kontakt z rejestracją pod numerem:
tel. +48 71 88 08 555
(numer dostępny w dni ustawowo pracujące, od poniedziałku do czwartku, w godzinach 9⁰⁰-16⁰⁰)

Jeżeli z jakichkolwiek przyczyn Państwa telefon zostanie nieodebrany, prosimy o pozostawienie wiadomości w skrzynce głosowej, gdyż każda z nich jest dosłuchiwana i analizowana.

Wartość transakcji:

Typ wizyty*

wizyta w języku polskim pierwsza lub kolejna wizyta On-Line
visit with recommendations in English - a visit conducted in part or in whole in English, with recommendations in English, whether it is the first or the next visit

Kwota opłaty za wizytę

kwota w PLN, będąca opłatą za wizytę on-line, wg wybranego rodzaju wizyty

Proszę uzupełnić dane Pacjenta:

Imię Pacjenta:*

Nazwisko Pacjenta:*

E-mail:*

ważny adres e-mail, który posłuży do komunikacji

Powtórzenie adresu e-mail:*

celem uniknięcia pomyłek, prosimy o ponowne podanie adresu e-mail

Numer telefonu kontaktowego:*

numer telefonu do Pacjenta, w formacie miedzynarodowym np. +48600000000 lub +32000000000

Powtórzenie numeru telefonu:*

celem uniknięcia pomyłek, prosimy o ponowne podanie numeru telefonu

Data wizyty:*

Miejsce wizyty:*

Akceptuję regulaminu systemu EJRENE™ i Praktyki Lekarskiej AFYA zaznaczając to pole akceptuję regulamin Systemu EJRENE™ oraz Praktyki Lekarskiej AFYA; regulamin dostępny jest pod adresem https://afya.pl/regulamin-ejrene

Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z regulaminem Praktyki, *** na co najmniej 2 h przed godziną wizyty on-line *** zobligowana/y jestem do przesłania ankiety, dostępnej pod adresem: https://afya.pl/platnosci/wizyta-on-line, gdzie uzupełnię moje dane osobowe oraz załączę dokumenty niezbędne do przeprowadzenia wizyty on-line. Jestem świadoma/y, że jeżeli nie dostarczę tych danych w czasie określonym w regulaminie, moja wizyta zostanie odwołana, bez prawa do zwrotu płatności.

Płatność realizowana będzie przez PayU.pl

Regulamin systemu EJRENE™


Marcin Chuć Praktyka Lekarska AFYA 53-030 Wrocław, Przyjaźni 6c/3 Dolny Śląsk, Polska NIP: 884-227-99-75 tel. lekarz 708.708.031 tel. rejestracja 71.88.08.555

Przed płatnością, prosimy
o sprawdzenie danych

----:--:--

Opłata za wizytę On-Line

Przed płatnością, prosimyo sprawdzenie danych

----:--:--

Opłata za wizytę On-Line

Przed płatnością, prosimy
o sprawdzenie danych