Opłata za wizytę On-Line

Wartość transakcji:

Typ wizyty*

wizyta pierwszorazowa - pierwsza wizyta On-Line lub pierwsza wizyta po wizycie w ***DOWOLNYM GABINECIE STACJONARNYM*** we Wrocławiu
wizyta kolejna - kolejna wizyta On-Line lub kontynuacja leczenia w gabinecie w Mikorzynie
visit with recommendations in English - a visit conducted in part or in whole in English, with recommendations in English, whether it is the first or the next visit

Kwota opłaty za wizytę

kwota w PLN, będąca opłatą za wizytę on-line, wg wybranego rodzaju wizyty

Proszę uzupełnić dane Pacjenta:

Imię Pacjenta:*

Nazwisko Pacjenta:*

E-mail:*

ważny adres e-mail, który posłuży do komunikacji

Numer telefonu kontaktowego:*

numer telefonu do Pacjenta, w formacie miedzynarodowym np. +48600000000 lub +32000000000

Data wizyty:*

Miejsce wizyty:*

Akceptuję regulaminu systemu EJRENE™ zaznaczając to pole akceptuję regulamin Systemu EJRENE™; regulamin dostępny jest pod adresem https://afya.pl/regulamin-ejrene

Płatność realizowana będzie przez mBank. Prowizja od wpłaty 0.6%.

Płatność realizowana będzie przez PayU.pl Prowizja od wpłaty 2.5% + 0.35 zł.

Regulamin systemu EJRENE™


Marcin Chuć Praktyka Lekarska AFYA 53-030 Wrocław, Przyjaźni 6c/3 Dolny Śląsk, Polska NIP: 884-227-99-75 tel. lekarz 708.708.031 tel. rejestracja 71.88.08.555