Rezerwacja terminu wizyty

---

Wartość transakcji:

Kwota opłaty za wizytę

kwota w PLN, będąca opłatą za wizytę on-line; wynosi 170 PLN, chyba, że ustalono inaczej

Proszę uzupełnić dane Pacjenta:

Imię Pacjenta:*

Nazwisko Pacjenta:*

E-mail:*

Data wizyty:*

Miejsce wizyty:*

Mikorzyn 55b, 63-600 Kępno Wizyta realizowana ON-LINE

Akceptuję regulaminu systemu EJRENE™ zaznaczając to pole akceptuję regulamin Systemu EJRENE™; regulamin dostępny jest pod adresem https://afya.pl/regulamin-ejrene

Regulamin systemu EJRENE™ Marcin Chuć Praktyka Lekarska AFYA 53-030 Wrocław, Przyjaźni 6c/3 Dolny Śląsk, Polska NIP: 884-227-99-75 tel. lekarz 708.708.031 tel. rejestracja 71.88.08.555