Rezerwacja wizyty On-Line

Krok 1. Rezerwacja terminu wizyty

Szanowni Państwo,
niniejsza ankieta jest obowiązkowa dla każdej wizyty on-line.
Celem dobrej współpracy, prosimy o zapoznanie się z cennikiem i regulaminem Systemu EJRENE™ Praktyki Lekarskiej AFYA

Informujemy, że Państwa dane, zgodnie z RODO, bedą przetwarzane przez Praktykę Lekarską AFYA z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Przyjaźni 6c/3

Przed przejściem do kolejnego kroku, prosimy o upewnienie się, że Państwa termin wizyty On-Line został już zarezerwowany.

Rezerwacji terminu wizyty mogą Państwo dokonać poprzez:

kontakt telefoniczny z naszą rejestracją,
pod numerem tel. +48 71 88 08 555 (każda rozmowa jest nagrywana)
użycie wtyczki MyDr (zwracamy uwagę, aby wybrać: Wrocław/ wizyta on-line!)
samodzielną rejestrację wizyty przez portal ZnanyLekarz

Jeżeli ten krok został już wykonany, prosimy o przejście do następnego kroku.

Krok 2. Opłata za wizytę

Na co najmniej 48 h przed wizytą należy opłacić ją za pomocą systemu EJRENE™.

Wizyty, które nie zostaną opłatone o czasie, zostaną usunięte

Jeżeli ten krok został już wykonany, prosimy o przejście do następnego kroku.

Krok 3. Sprawdzenie poprawności opłaty

W wiadomości e-mail, którą otrzymali Państwo z naszego systemu, po dokonaniu opłaty, przesłaliśmy ID TRANSAKCJI oraz KLUCZ TRANSAKCJI. Celem kontynuacji, Prosimy o podanie tych danych. Jeżeli nie otrzymali Państwo e-mail z adresu: automat@afya.pl prosimy uprzejemie o sprawdzenie "spamu".

Krok 4. Czy są już Państwo Pacjentami AFYA.pl?

Proszę wybrać opcję:
Jeżeli byli Państwo już w na wizycie On-Line w AFYA.pl lub w gabinecie stacjonaranym w Mikorzynie albo Oleśnicy, prosimy o wybór: w przeciwnym wypadku (nawet, jeżeli byli Państwo już u lekarza na wizycie, ale w innym podmiocie), prosimy o wybór:

Krok 5. Uzupełnienie informacji personalnych

Prosimy o Podanie danych:
imię:

nazwisko:

płeć:

data urodzenia:

przynależność do NFZ:

Krok 5. Uzupełnienie informacji personalnych - nowy Pacjent

Prosimy o Podanie danych:
imię:

nazwisko:

płeć:

data urodzenia:

przynależność do NFZ:

ulica zamieszkania z numerem domu i mieszkania:

kod pocztowy:

miejscowość zamieszkania:

Państwo zamieszkania:

Krok 6. Uzupełnienie informacji

Prosimy o Podanie danych:
czy obecnie jest Pani w ciąży?

który to tydzień ciąży?

czy obecnie karmi Pani piersią?

czy stosuje Pani aktualnie doustną teramię antykonceptycjną (OCP), plaster antykoncepcyjny, albo wkładkę wewnątrzmaciczną uwalniającą lek (Mirena, Kylena, Levosert itd.)?

jaki to preparat?

czy miesiączki występują regularnie?

co ile dni występuje krwawienie? proszę podać jedną liczbę np. 28 dni albo zakres: od 20-90 dni

pierwszy dzień ostatniej miesiączki miał miejsce w dniu:

Krok 6. Uzupełnienie informacji

Prosimy o Podanie danych:
czy rano, codziennie, występują wzwody (szytwność prącia) - przed oddaniem moczu, samoistne w czasie snu?

czy występuje prawidłowy popędu seksualny? (jest Pan zaintersowany współżyciem, inicjuje je, masturbuje się, miewa chęć na rozładowanie napięcia seksualnego, miewa myśli o charakterze erotycznym)

Krok 7. Informacja o używkach

Prosimy o Podanie danych:
czy używają obecnie Państwo tytoniu? (w ciągu ostatnich 6 miesięcy)

co to za rodzaj tytoniu? papierosy? fajka? inne? ile sztuk/dobę, jak długo - ile lat?

czy w przeszłości używali Państwo tytoniu? (powyżej 6 miesięcy temu)

co to za rodzaj tytoniu? papierosy? fajka? inne? ile sztuk/dobę, jak długo - ile lat?

czy używają obecnie Państwo alkoholu (w ciągu ostatnich 6 miesięcy)?

co to za rodzaj alkoholu? jaka ilość (np. butelek) i jak często (np. w weekendy) jest spożywana

czy w przeszłości używali Państwo alkoholu (powyżej 6 miesięcy temu)?

co to za rodzaj alkoholu? jaka ilość (np. butelek) i jak często (np. w weekendy) jest spożywana

czy używają obecnie Państwo narkotyków (w ciągu ostatnich 6 miesięcy)?

co to za rodzaj narkotyków? marihuana? kokaina? inne? ile lat? jak często?

czy w przeszłości używali Państwo narkotyków (> 6 miesięcy)?

co to za rodzaj narkotyków? marihuana? kokaina? inne? ile lat? jak często?

Krok 8. Informacje dotyczące wizyty

Prosimy o Podanie danych:
cel wizyty On-Line, główne dolegliwości:

czy kiedykolwiek byli Państwo poddani zabiegom operacyjnym?

jakim? (proszę wpisać: rok (data zabiegu), opis zabiegu:

czy rozpoznano u Państwa choroby przewlekłe?

jakie to choroby? (proszę wpisać: rok rozpoznania (data rozpoznania), nazwa choroby):

czy regularnie Pobierają Państwo leki?

pobierane na stałe leki to (proszę wpisać : nazwa leku, dawka, jak często jest pobierany, od kiedy jest pobierany):

czy znane są u Państwa uczulenia na leki / działania niepożądane?

prosimy o opisanie tej alergii/działania niepożądanego: jaki lek/grupa leków, jakie uczulenie/co się działo, kiedy rozpoznano (skąd wiadomo o uczuleniu):

czy w Państwa rodzinie (wstępni i zstępni) znane są u jakiekolwek choroby przewlekłe

prosimy o opisanie: kto choruje (np. babka po kądzieli), czy choroba zakończyla się zgonem i w jakim wieku np: (zawał serca +56 lat)

Krok 9. Załączniki

Prosimy o dołączenie plików (JPG, PNG, PDF):

dokument tożsamości - przednia strona:

dokument tożsamości - tylna strona:

Załączenie wyników badań:

Plik 1:

Krok 9. Załączniki

Prosimy o dołączenie plików (JPG, PNG, PDF):

Załączenie wyników badań:

Plik 1:

Zakończono ankietę

Szanowni Państwo,
dziękujemy za wypełnienie ankiety do wizyty on-line.
Informujemy, że Państwa dane zostały do nas przesłane, zaszyfrowane i zapisane.
Prosimy o dodanie naszego numeru telefonu, celem przyszłego kontaktu.

Praktyka Lekarska AFYA

wyniki@afya.pl
tel. +48.71.88.08.555

Regulamin systemu EJRENE™


Marcin Chuć Praktyka Lekarska AFYA 53-030 Wrocław, Przyjaźni 6c/3 Dolny Śląsk, Polska NIP: 884-227-99-75 tel. lekarz 708.708.031 tel. rejestracja 71.88.08.555