Imię *Nazwisko *Data urodzenia *minimalny wiek Pacjenta on-line to ukończony 18 rok życiaPłeć *KobietaMężczyznaCzy korzystali Państwo wcześniej z naszej opieki? (tj. wizyta on-line, wizyta w gabinecie w Oleśnicy lub Mikorzynie) *TakNIeE-mail *EmailConfirm EmailTelefon kontaktowy *Najlepiej telefon komórkowy, dzięki temu ważne komunikaty dotyczące wizyty wyślemy jako SMSUlica zamieszkania z numerem mieszkania i lokalu *Np. Ulica Jagiellońska 10/10, a w przypadku mniejszych miejscowości np. Julianów 17aKod pocztowy *Kod pocztowyMiejscowość *Kod transakcji *Przed wysłaniem formularza należy opłacić wizytę on-line poprzez stronę: https://afya.pl/platnosci/oplata/2 Bez prawidłowego kodu transakcji wysłanie formularza nie będzie możliwe. Na podstawie numeru transakcji powiążemy datę Państwa wizyty, z datą w naszym grafiku.Lekarz wykonujący wizytę Marcin ChućGłówne dolegliwości *proszę opisać, dlaczego zamówiono wizytęCzy jest Pani obecnie w ciąży? *NieTakKtóry to tydzień ciąży? *Data ostatniej miesiączki *Data miesiączki posłuży do obliczenia tygodnia ciązy, wg kalendarza, ma wartość orientacyjnąChoroby przewlekłe Proszę wpisać każdą znaną chorobę przewlekłą wraz z datą rozpoznania, jak w przykładzie: 1998 - zapalenie wątroby typu C 1980 - zawał serca Inne przebyte choroby Proszę wpisać inne ważne zdarzenia z Państwa przeszłości chorobowej - np. : 1998 - poronienie ciązy 2 w 13 tygodniu 2000 - stan po urazowym złamaniu kk. dolnej lewej 2020-03 przebyta infekcja COVID-19, hsopitalizacja, respirator, wypis 05-2020Przebyte zabiegi operacyjne Proszę wpisać każdy przebyty zabieg, wraz z datą, jak w przykładzie: 2000 operacja prawego stawu kolanowego z powodu zerwania więzadła krzyżowego 2015 korekta piersi/implanty Jakie leki przyjmują Państwo na stałe? Prosimy o wpisanie : jeśli to możliwe daty, od kiedy jest stosowany lek (lub kiedy zmieniono ostatnią dawkę)nazwę leku, jego dawkę i jak często jest stosowany np: w 1999 włączono L-tyroksynę, od pół roku dawka 75 ug/d Bisoprolol 5 mg 1x1 tabl. Opipramol do snu - 50 mg, okazjonalnieCzy znane są alergie NA LEKI *NieTakAlergie na leki *Proszę opisać najdokładniej, jak to możliwe, jakie alergie na leki są u Państwa znane, np: 2000 - stwierdzono uczulenie na salicylany w dzieciństwie - wstrząs anafilaktyczny po penicylinie w okolicy 1996 po zastosowaniu kropli do nosa X wystąpiło silne swędzenie ciała i wyspkaOświadczenie *Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są prawdziwe i zgodne z prawdą oraz aktualne. Ponoszę pełną odpowiedzialność za błędne podanie danych, ich fałszowanie lub wprowadzenie osób drugich w błąd. Zgoda *Zgadzam się na komunikację przez środki elektronicznego przekazu, celem realizacji wizyty on-line, zarządzania kalendarzem i informowania mnie o przebiegu wizytyWyślij formularz