minimalny wiek Pacjenta on-line to ukończony 18 rok życia
Najlepiej telefon komórkowy, dzięki temu ważne komunikaty dotyczące wizyty wyślemy jako SMS
Np. Ulica Jagiellońska 10/10, a w przypadku mniejszych miejscowości np. Julianów 17a
Kod pocztowy
Przed wysłaniem formularza należy opłacić wizytę on-line poprzez stronę: https://afya.pl/platnosci/oplata/2

Bez prawidłowego kodu transakcji wysłanie formularza nie będzie możliwe. Na podstawie numeru transakcji powiążemy datę Państwa wizyty, z datą w naszym grafiku.
proszę opisać, dlaczego zamówiono wizytę
Data miesiączki posłuży do obliczenia tygodnia ciązy, wg kalendarza, ma wartość orientacyjną
Proszę wpisać każdą znaną chorobę przewlekłą wraz z datą rozpoznania, jak w przykładzie:
1998 - zapalenie wątroby typu C
1980 - zawał serca
Proszę wpisać inne ważne zdarzenia z Państwa przeszłości chorobowej - np. :
1998 - poronienie ciązy 2 w 13 tygodniu
2000 - stan po urazowym złamaniu kk. dolnej lewej
2020-03 przebyta infekcja COVID-19, hsopitalizacja, respirator, wypis 05-2020
Proszę wpisać każdy przebyty zabieg, wraz z datą, jak w przykładzie:
2000 operacja prawego stawu kolanowego z powodu zerwania więzadła krzyżowego
2015 korekta piersi/implanty
Prosimy o wpisanie :
jeśli to możliwe daty, od kiedy jest stosowany lek (lub kiedy zmieniono ostatnią dawkę)
nazwę leku, jego dawkę i jak często jest stosowany np:

w 1999 włączono L-tyroksynę, od pół roku dawka 75 ug/d
Bisoprolol 5 mg 1x1 tabl.
Opipramol do snu - 50 mg, okazjonalnie
Proszę opisać najdokładniej, jak to możliwe, jakie alergie na leki są u Państwa znane, np:
2000 - stwierdzono uczulenie na salicylany
w dzieciństwie - wstrząs anafilaktyczny po penicylinie
w okolicy 1996 po zastosowaniu kropli do nosa X wystąpiło silne swędzenie ciała i wyspka